2007年12月10日，大雾。某工区工长仝某，带领3人利用接触网综合测量仪等工器具，进行桥下接触网设备测量及清除桥上积雪作业。

14时30分左右，到达黄土坡二场—黄村间11#—13#处的上跨桥，仝某安排姚某拆除14#支柱上变形的“高压危险”标志牌，张某进行测量、李某记录，仝某到其它的上跨桥处查看设备。14时40分左右，张某在测量该桥下接触网下行正线设备参数时，被北京开往图门的K215次列车撞飞到14#－16#跨中上行正线处当场死亡。

 直接原因：

1、违反《安规》遇有雨、雪、雾或风力在5级以上恶劣天气时，一般不进行作业的精神，大雾天气进行非必须进行的作业且毫无安全措施。

2、违反《安规》规定，在非事故抢修的情况下，无接触网工作票（第三种工作票）擅自作业。

3、违反《安规》规定，在行车室未设座台联络人员，现场未设行车防护人员的情况下，擅自作业。

4、违反《安规》规定，安排无《安全合格证》的人员上岗作业进行接触网测量工作。

间接原因：

1、安全教育、管理不到位，特别是安全第一、人身首位的思想没能在员工的头脑中树立起来，尤其是《安全合格证》管理制度执行不严格。

2、工长违反安规一系列规定盲目安排工作，员工盲目服从，互控、他控流于形式。

3、惯性违章，习以为常，我行我素，野蛮作业，视《安规》为儿戏，视单位安全管理制度为虚设。

整改措施：

1、严格执行安规、检规等基本作业制度，坚决杜绝违章指挥，盲目服从违章指挥的行为，真正树立安全第一、人身首位的指导思想。

2、落实安全管理责任，杜绝用经验主义管理安全，做到有“法”可依，有“法”必依，加强现场检查力度，使标准作业程序落实到实际作业中去。